Ορισμός
Η διαφραγματοκήλη είναι μια κατάσταση, κατά την οποία μέρος του στομάχου εισέρχεται προς τα πάνω στο θώρακα, μέσω ενός ανοίγματος στο διάφραγμα. Το διάφραγμα είναι ένας μυς λεπτός σαν φύλλο, ο οποίος ξεχωρίζει τον θώρακα από την κοιλιά και χρησιμοποιείται στην αναπνοή. Υπάρχουν δύο είδη: η ολισθαίνουσα και η παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη.
Παράγοντες κινδύνου
Η μεγάλη ηλικία, το κάπνισμα και η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης εξαιτίας παχυσαρκίας, έντονου βήχα κ.α. είναι γνωστοί παράγοντες κινδύνου για τους ενηλίκους.
Αιτιολογία
Η αιτιολογία είναι άγνωστη, αλλά πιθανολογείται ότι είναι αποτέλεσμα της αδυναμίας του στηρικτικού ιστού, η οποία οδηγεί σε αύξηση του ανοίγματος του διαφράγματος από το οποίο περνάει ο οισοφάγος. Γι’ αυτό είναι πιο συχνές σε ενηλίκους άνω των 50 ετών.
Συμπτώματα
Η διαφραγματοκήλη σπάνια προκαλεί από μόνη της συμπτώματα εκτός εάν το μέγεθός της να είναι πολύ μεγάλο. Ο πόνος και η δυσφορία συνήθως οφείλονται στην παλινδρόμηση του γαστρικού οξέος ή στον αέρα ή στην χολή. Εάν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά μπορεί να συμπεριλάβουν:
- «Καούρες», οι οποίες χειροτερεύουν κατά το σκύψιμο ή την κατάκλιση
- Δυσκολία ή πόνο στην κατάποση
- Ρέψιμο
- Θωρακικός πόνος
Εξετάσεις που μπορεί να χρειαστούν
- Βαριούχο γεύμα.
Μετά την κατάποση σκιαγραφικού υγρού, γίνεται λήψη ακτινογραφιών.
- Οισοφαγογαστροσκόπηση.
Κατά την οισοφαγογαστροσκόπηση ένας σωλήνας, ο οποίος διαθέτει μια μικροκάμερα στην άκρη του διέρχεται από το στόμα προς το στομάχι. Η μικροκάμερα στέλνει την εικόνα σε μία οθόνη και ο ιατρός έχει την δυνατότητα να επισκοπήσει άμεσα την περιοχή του οισοφάγου και του στομάχου. Επίσης δίνεται η δυνατότητα στον ιατρό να πάρει μικρά κομμάτια από επίμαχες περιοχές για βιοψία. Για την εξέταση αυτή χρησιμοποιείται καταστολή.
- Μανομετρία οισοφάγου.
Με την εξέταση αυτή μπορεί να μελετηθεί η λειτουργικότητα του οισοφάγου και ιδίως του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Μετά από τον ψεκασμό της μύτης με τοπικό αναισθητικό, ένας λεπτός σωλήνας περνάει από τη μύτη και κατεβαίνει στο στομάχι. Στη συνέχεια αποσύρεται προς τα έξω και καταγράφονται οι πιέσεις που δημιουργούνται στον οισοφάγο.
Θεραπεία
Εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα τότε η διαφραγματοκήλη δεν χρειάζεται κάποια θεραπευτική προσέγγιση. Εάν υπάρχουν συμπτώματα παλινδρόμησης, τότε η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή γαστρικού οξέος. Η οριστική θεραπεία γίνεται με την χειρουργική επέμβαση. Η διόρθωση της διαφραγματοκήλης με χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται όταν:
- υπάρχουν σοβαρές «καούρες» που δεν βελτιώνονται με την φαρμακευτική αγωγή ή λιγότερο σοβαρές «καούρες» που δεν βελτιώνονται με φαρμακευτική αγωγή σε νεαρούς ασθενείς.
- υπάρχει σοβαρή φλεγμονή του οισοφάγου εξαιτίας της παλινδρόμησης γαστρικών οξέων ή επιπλοκές παλινδρόμησης όπως ο οισοφάγος Barrett.
- υπάρχει στένωση του οισοφάγου, ως αποτέλεσμα της επίδρασης των οξέων στον οισοφάγο.
- υπάρχει χρόνια φλεγμονή των πνευμόνων (πνευμονία) εξαιτίας συχνών εισροφήσεων γαστρικών υγρών.
- υπάρχει παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη με μεγάλο κίνδυνο να εγκλωβιστεί το στομάχι στο θώρακα ή να στραφεί γύρω από των εαυτό του.
- ο ασθενής εξάρτάται από φαρμακευτική θεραπεία και έχει ανάγκη για μακροχρόνια χρήση φαρμάκων.
Χειρουργική επιδιόρθωση διαφραγματοκήλης
Η επέμβαση αυτή καλείται θολοπλαστική και πλέον γίνεται κυρίως με λαπαροσκοπική προσέγγιση και πολύ σπάνια ανοικτά. Η επιλογή θα γίνει μετά από την εκτίμηση του ιατρού.
Στην λαπαροσκοπική θολοπλαστική, τα εργαλεία περνούν στην κοιλιά από μικρές τομές, οι οποίες γίνονται υπό γενική αναισθησία. Η λαπαροσκοπική τεχνική έχει το πλεονέκτημα ότι οι τομές είναι μικρότερες από το ανοικτό χειρουργείο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερα σημάδια και λιγότερες ημέρες παραμονής στο νοσοκομείο.
Ο χειρουργός ανατάσσει την διαφραγματοκήλη και συγκλείει τα σκέλη του διαφράγματος. Στη συνέχεια, το άνω μέρος του στομάχου (θόλος) τυλίγεται γύρω από τον οισοφάγο (θολοπλαστική), ώστε να δημιουργηθεί μια ζώνη αυξημένης πίεσης η οποία θα λειτουργεί ως σφιγκτήρας.
Έτσι, μειώνονται οι «καούρες» και οι αναγωγές, οι οποίες δημιουργούνται λόγω της παλινδρόμησης του όξινου περιεχομένου του στομάχου.
Για την ανοιχτή αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης, διενεργείται μια τομή στο κοιλιακό τοίχωμα στο ύψος του στομάχου, υπό γενική αναισθησία.
Οι ασθενείς που θα χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά μένουν στο νοσοκομείο για 1-2 ημέρες. Οι ασθενείς που θα χειρουργηθούν ανοιχτά μένουν στο νοσοκομείο για 2-6 ημέρες μετά την επέμβαση.
Οι περισσότεροι ασθενείς επανέρχονται στη δουλειά τους 1-2 εβδομάδες μετά το λαπαροσκοπικό χειρουργείο ή 4-6 εβδομάδες μετά την ανοιχτή επέμβαση. Οι ασθενείς για ορισμένο διάστημα θα πρέπει να αποφεύγουν την άρση βαρών και να ακολουθήσουν ειδική διατροφή.
Η επιτυχία της επέμβασης που γίνεται με τεχνικά άρτιο τρόπο προσεγγίζει το 90%.
Οι κίνδυνοι του χειρουργείου περιλαμβάνουν:
- Βλάβη στο στομάχι, τον οισοφάγο, τον σπλήνα ή το συκώτι (πολύ σπάνια)
- Φουσκώματα, συμβαίνουν στο 40% των ασθενών, αλλά βελτιώνονται στους περισσότερους ασθενείς.
- Δυσκολία κατά την κατάποση σε ποσοστό 2-5% , η οποία βελτιώνεται μέσα στο πρώτο τρίμηνο
- Υποτροπή της διαφραγματοκήλης
Επιπλοκές που μπορεί να δημιουργήσει η διαφραγματοκήλη εάν μείνει χωρίς θεραπεία
- Πνευμονική εισρόφηση
- Χρόνια μικρή αιμορραγία και σιδηροπενική αναιμία (σε μεγάλες διαφραγματοκήλες)
- «Στραγγαλισμός» του στομάχου
- Επιπλοκές από την μακροχρόνια χρήση φαρμάκων
Πορεία-πρόγνωση
Τα συμπτώματα εξαλείφονται με την θεραπεία. Εάν η διαφραγματοκήλη οδηγεί σε παλινδρόμηση και η τελευταία μείνει χωρίς θεραπεία, τότε μπορεί να αναπτυχθεί οισοφαγίτιδα και οισοφάγος Barrett, ο οποίος αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.